Síndrome de Usher: uma doença rara que compromete audição e visão

O que é a síndrome¹ de Usher?

A Síndrome¹ de Usher é uma doença genética rara que afeta simultaneamente a audição e a visão² e, em alguns casos, o equilíbrio. Caracteriza-se por perda auditiva neurossensorial associada à retinite pigmentosa (RP), uma doença degenerativa³ da retina⁴ que provoca perda progressiva da visão², principalmente periférica. A síndrome¹ é herdada de forma autossômica⁵ recessiva, o que significa que ambos os pais precisam ser portadores do gene alterado para que a criança manifeste a doença.

Existem três tipos principais:

• O tipo 1 apresenta surdez profunda congênita⁶, comprometimento vestibular⁷ importante e início precoce da perda visual na infância.
• O tipo 2 cursa com perda auditiva moderada a severa desde o nascimento, equilíbrio preservado e início da perda visual geralmente na adolescência.
• O tipo 3 caracteriza-se por perda auditiva e visual progressivas, iniciando-se na infância tardia ou adolescência, com comprometimento vestibular⁷ variável.

A prevalência⁸ estimada varia entre 4 e 17 casos por 100.000 pessoas, sendo os tipos 1 e 2 os mais frequentes. A síndrome¹ de Usher é a principal causa genética de surdocegueira no mundo, impactando de forma significativa a qualidade de vida, sem reduzir a expectativa de vida⁹.

Quais são as causas da síndrome¹ de Usher?

As causas da Síndrome¹ de Usher são genéticas e resultam de mutações em genes responsáveis pela estrutura e função das células¹⁰ sensoriais do ouvido interno¹¹ e da retina⁴. Já foram identificados mais de dez genes associados à síndrome¹, entre os quais se destacam MYO7A (mais comum no tipo 1), USH2A (principal gene relacionado ao tipo 2) e CLRN1 (associado ao tipo 3).

Como dito, essas mutações são herdadas de forma autossômica⁵ recessiva. Em geral, os pais são heterozigotos (portadores) e não apresentam a síndrome¹; nesse cenário, a cada gestação há 25% de chance de a criança desenvolver a síndrome¹, 50% de chance de ser portadora e 25% de chance de não herdar a variante. Se um dos pais tiver a síndrome¹, sendo o outro apenas portador, o risco para os filhos pode ser diferente.

Os genes envolvidos codificam proteínas¹² essenciais para a manutenção dos cílios¹³ das células¹⁰ ciliadas da cóclea e do vestíbulo, bem como para a função dos fotorreceptores¹⁴ da retina⁴ (bastonetes e cones). A disfunção dessas proteínas¹² leva à degeneração¹⁵ progressiva dessas estruturas. Em determinadas populações, como finlandeses e judeus asquenazitas, o tipo 3 é mais prevalente devido a mutações fundadoras específicas.

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Qual é a fisiopatologia¹⁷ da síndrome¹ de Usher?

A fisiopatologia¹⁷ da Síndrome¹ de Usher envolve a disfunção e a degeneração¹⁵ progressiva de células¹⁰ sensoriais especializadas. No ouvido interno¹¹, as mutações genéticas comprometem a estrutura e a função das células¹⁰ ciliadas da cóclea, responsáveis pela conversão do som em impulsos nervosos, resultando em perda auditiva neurossensorial. As células¹⁰ ciliadas do sistema vestibular¹⁸ também podem ser afetadas, especialmente no tipo 1, causando alterações importantes do equilíbrio desde a infância.

Na retina⁴, a retinite pigmentosa ocorre devido à degeneração¹⁵ inicial dos bastonetes, responsáveis pela visão² em baixa luminosidade, o que provoca cegueira noturna precoce, seguida pela degeneração¹⁵ progressiva dos cones, responsáveis pela visão central¹⁹ e pelas cores. Isso leva à perda da visão periférica²⁰, com evolução para a chamada “visão em túnel”.

Os mecanismos celulares incluem defeitos no transporte intracelular, disfunção das proteínas¹² ciliares, estresse oxidativo e ativação de vias de apoptose²¹. Em alguns pacientes, podem surgir complicações oculares associadas, como edema macular²² cistoide e catarata²³ precoce, que aceleram a perda da visão central¹⁹.

A doença é determinada geneticamente desde o desenvolvimento embrionário, mas os sintomas²⁴ se manifestam e progridem ao longo da vida.

Quais são as características clínicas da síndrome¹ de Usher?

As manifestações clínicas variam conforme o tipo da síndrome¹. No tipo 1, há surdez profunda congênita⁶, comprometimento vestibular⁷ importante desde o nascimento, com atraso para sentar e andar, e início da perda visual ainda na infância, geralmente com cegueira noturna antes dos 10 anos, evoluindo para perda visual severa na idade adulta.

No tipo 2, a perda auditiva é moderada a severa desde o nascimento, predominando nas frequências altas, o equilíbrio é normal e a cegueira noturna costuma iniciar-se na adolescência.

No tipo 3, a audição pode ser normal ao nascimento, mas piora progressivamente na infância tardia ou adolescência, acompanhada de perda visual progressiva e alterações do equilíbrio em cerca de metade dos casos.

Sintomas²⁴ frequentes incluem dificuldade para enxergar em ambientes escuros, tropeços, sensibilidade à luz, vertigem²⁵, ausência ou redução da resposta a sons e, nas crianças, atraso no desenvolvimento da linguagem.

A retinite pigmentosa é uma característica universal da síndrome¹ e leva à formação de escotomas²⁶ e à visão² em túnel. Em adultos, atividades como dirigir, ler e circular em locais pouco iluminados tornam-se progressivamente mais difíceis.

Como o médico diagnostica a síndrome¹ de Usher?

O diagnóstico²⁷ da Síndrome¹ de Usher é multidisciplinar e baseia-se na avaliação clínica, auditiva, oftalmológica e genética. A investigação inicia-se com história clínica detalhada e exame físico, buscando sinais²⁸ de perda auditiva, visual e vestibular⁷.

A audição é avaliada por audiometria²⁹ tonal e vocal, além de exames objetivos quando necessários. A função vestibular⁷ pode ser investigada por videonistagmografia ou testes calóricos.

A avaliação oftalmológica inclui exame de fundo de olho³⁰ com dilatação pupilar, campo visual³¹ para identificar perda periférica, eletrorretinograma que demonstra redução ou ausência da resposta elétrica da retina⁴, tomografia de coerência óptica para análise estrutural da retina⁴ e exames de autofluorescência do fundo de olho³⁰.

A triagem auditiva neonatal permite identificar precocemente muitos casos.

O diagnóstico²⁷ definitivo é feito por meio de testes genéticos, utilizando painéis multigênicos ou sequenciamento completo, capazes de identificar mutações em genes como MYO7A e USH2A. O aconselhamento genético é parte fundamental do manejo, orientando a família quanto ao risco de recorrência³². O diagnóstico²⁷ precoce é essencial para planejamento terapêutico e reabilitação.

Como o médico trata a síndrome¹ de Usher?

Atualmente não existe cura para a síndrome¹ de Usher, e o tratamento é sintomático³³, preventivo³⁴ e multidisciplinar. Para a perda auditiva, aparelhos auditivos são utilizados nos casos de deficiência leve a moderada, principalmente nos tipos 2 e 3, enquanto os implantes cocleares são indicados nos pacientes com surdez profunda, especialmente no tipo 1, idealmente implantados precocemente na infância. A terapia fonoaudiológica, o treinamento auditivo e o uso de língua³⁵ de sinais²⁸ auxiliam na comunicação.

Para a visão², são utilizados recursos de baixa visão², como lupas, filtros de luz, softwares de ampliação e programas de reabilitação visual. A suplementação³⁶ de vitamina³⁷ A não é recomendada rotineiramente, devido ao risco de toxicidade³⁸ hepática³⁹ e à falta de benefício comprovado específico para a síndrome¹ de Usher, sendo contraindicada em gestantes.

Terapias em investigação incluem terapia gênica direcionada a mutações específicas e estudos com células-tronco⁴⁰. Para o comprometimento do equilíbrio, a reabilitação vestibular⁷ por fisioterapia⁴¹ melhora a coordenação e reduz o risco de quedas. O suporte educacional, psicológico e social é parte essencial do tratamento, especialmente quando iniciado precocemente.

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Como evolui a síndrome¹ de Usher?

A evolução da síndrome¹ de Usher é progressiva e variável conforme o tipo. No tipo 1, a surdez e o distúrbio vestibular⁷ estão presentes desde o nascimento, e a perda visual começa na infância, podendo levar à cegueira legal na idade adulta.

No tipo 2, a audição tende a permanecer relativamente estável, enquanto a visão² piora gradualmente da adolescência até a vida adulta, com desenvolvimento de visão² em túnel.

No tipo 3, tanto a audição quanto a visão² se deterioram progressivamente desde a infância tardia, podendo evoluir para surdez profunda e cegueira legal na meia-idade.

A retinite pigmentosa geralmente progride de cegueira noturna para perda periférica e, posteriormente, para comprometimento central, muitas vezes agravado por catarata²³ ou edema macular²². Mesmo com tratamento adequado, a progressão é inevitável, exigindo adaptações contínuas ao longo da vida.

Com acompanhamento especializado, muitos pacientes mantêm autonomia parcial por longos períodos.

Quais são as complicações possíveis da síndrome¹ de Usher?

As principais complicações incluem a surdocegueira progressiva, que compromete comunicação, mobilidade e independência funcional. O distúrbio do equilíbrio aumenta o risco de quedas, vertigem²⁵ e limitações em atividades cotidianas. A perda visual pode evoluir para cegueira legal, associando-se a complicações como catarata²³ precoce e edema macular²².

Em crianças, são comuns atrasos no desenvolvimento motor e da linguagem, especialmente nos casos de tipo 1. Do ponto de vista psicológico, são frequentes isolamento social, ansiedade e depressão em decorrência da dupla deficiência sensorial. Sem suporte adequado, há maior dependência de cuidadores e dificuldades escolares e profissionais.

Com reabilitação adequada e acompanhamento contínuo, muitas dessas complicações podem ser parcialmente prevenidas ou atenuadas, embora a natureza progressiva da doença permaneça.