Hemossiderose: quando o ferro em excesso pode comprometer pulmões, fígado e coração

A hemossiderose¹ não é uma doença em si, mas uma condição caracterizada pelo acúmulo excessivo de ferro nos tecidos do organismo, sob a forma de hemossiderina, um pigmento derivado da degradação da hemoglobina².

Trata-se de um fenômeno que pode ocorrer de forma localizada ou sistêmica, geralmente associado à sobrecarga de ferro secundária a transfusões sanguíneas repetidas, hemorragias³ alveolares recorrentes, hemólise⁴ crônica ou outras condições que alteram o metabolismo⁵ do ferro.

O reconhecimento precoce da causa e o manejo adequado são fundamentais para prevenir complicações e preservar a função dos órgãos acometidos.

• O que é a hemossiderose¹?
• Quais são as diferenças entre a hemocromatose⁶ e a hemossiderose¹?
• Quais são as causas da hemossiderose¹?
• Qual é a fisiopatologia⁷ da hemossiderose¹?
• Quais são as características clínicas da hemossiderose¹?
• Como o médico diagnostica a hemossiderose¹?
• Como o médico trata a hemossiderose¹?
• Como evolui a hemossiderose¹ e quais são as possíveis complicações?

O que é a hemossiderose¹?

A hemossiderose¹ é definida como o depósito anormal de hemossiderina nos tecidos, especialmente no fígado⁸, baço⁹, medula óssea¹⁰, pulmões¹¹ e sistema reticuloendotelial. Diferentemente da hemocromatose⁶, que é uma doença caracterizada por sobrecarga de ferro com deposição predominante em células¹² parenquimatosas e consequente lesão¹³ tecidual progressiva, a hemossiderose¹ caracteriza-se, inicialmente, pelo armazenamento do ferro principalmente em macrófagos¹⁴ e outras células¹² do sistema fagocitário mononuclear, nem sempre levando a lesões¹⁵ estruturais significativas. Entretanto, quando a sobrecarga de ferro é intensa ou prolongada, também pode ocorrer deposição em células¹² parenquimatosas, com dano funcional dos órgãos.

A hemossiderina é um complexo insolúvel de armazenamento de ferro, formado a partir da degradação da ferritina, sendo visualizada ao microscópio por meio de colorações específicas.

Quais são as diferenças entre a hemocromatose⁶ e a hemossiderose¹?

A hemocromatose⁶ e a hemossiderose¹ são condições relacionadas ao acúmulo de ferro no organismo, mas apresentam diferenças importantes quanto à causa, ao mecanismo fisiopatológico e às manifestações clínicas. A hemocromatose⁶ hereditária é uma doença genética, geralmente causada por mutações no gene HFE, que levam ao aumento da absorção intestinal de ferro ao longo da vida. Como o organismo não possui um mecanismo fisiológico¹⁶ de excreção ativa do ferro, ocorre acúmulo progressivo principalmente em hepatócitos, células¹² pancreáticas, miocárdio¹⁷, hipófise¹⁸ e outros órgãos, podendo resultar em cirrose¹⁹, diabetes mellitus²⁰, cardiomiopatia, hipogonadismo e outras manifestações.

A hemossiderose¹, por sua vez, corresponde ao acúmulo de ferro secundário a outras condições clínicas, como transfusões sanguíneas repetidas, hemólise⁴ crônica ou hemorragias³ alveolares recorrentes. O ferro inicialmente acumula-se predominantemente na forma de hemossiderina em macrófagos¹⁴ do sistema fagocitário mononuclear, sendo frequente o acometimento do fígado⁸, baço⁹, medula óssea¹⁰ e pulmões¹¹, conforme a causa subjacente. Embora o dano tecidual costume ser menos intenso nas fases iniciais, sobrecargas prolongadas podem evoluir para lesão¹³ de órgãos semelhante à observada em outras formas de sobrecarga de ferro.

Quais são as causas da hemossiderose¹?

As causas da hemossiderose¹ são variadas e, em geral, relacionam-se ao aumento da quantidade de ferro disponível no organismo ou à liberação excessiva de ferro decorrente da destruição de hemácias²¹. Entre as principais causas estão as transfusões sanguíneas repetidas, comuns em pacientes com talassemias, anemia falciforme²², síndromes mielodisplásicas, anemia²³ aplástica e outras doenças hematológicas crônicas, levando à sobrecarga transfusional de ferro.

Outra causa importante é a hemólise⁴ crônica, presente em doenças como anemia hemolítica²⁴ autoimune²⁵, esferocitose hereditária e hemoglobinopatias²⁶.

Também merece destaque a hemossiderose¹ pulmonar, especialmente a hemossiderose¹ pulmonar idiopática²⁷ e as síndromes de hemorragia²⁸ alveolar difusa, caracterizadas por episódios repetidos de sangramento nos alvéolos²⁹. Doenças autoimunes³⁰, como vasculites associadas ao ANCA, síndrome³¹ de Goodpasture e lúpus³² eritematoso³³ sistêmico³⁴, também podem causar hemorragia²⁸ alveolar recorrente e consequente hemossiderose¹ pulmonar.

A exposição ocupacional prolongada a partículas de óxido de ferro pode provocar siderose pulmonar, uma pneumoconiose³⁵ geralmente benigna, que deve ser diferenciada da hemossiderose¹ pulmonar por apresentar fisiopatologia⁷ distinta.

Alterações hereditárias ou adquiridas do metabolismo⁵ do ferro também podem coexistir e contribuir para o desenvolvimento de sobrecarga de ferro.

Leia sobre "Reticulocitose", "Reticulocitopenia", "O fator Rh no sangue³⁶" e "Leucemias" .

Qual é a fisiopatologia⁷ da hemossiderose¹?

A fisiopatologia⁷ da hemossiderose¹ resulta do desequilíbrio entre a entrada, a utilização, o armazenamento e a distribuição do ferro no organismo. Em condições normais, a homeostase do ferro é rigidamente controlada, principalmente pela hepcidina, hormônio³⁷ produzido pelo fígado⁸ que regula a absorção intestinal e a liberação de ferro pelos macrófagos¹⁴.

Na hemossiderose¹, ocorre aumento da disponibilidade de ferro, seja pela destruição aumentada de hemácias²¹, seja pelo aporte repetido de ferro por transfusões sanguíneas. O ferro liberado é inicialmente armazenado na forma de ferritina e, quando sua quantidade excede essa capacidade, transforma-se em hemossiderina, que se acumula principalmente em macrófagos¹⁴.

Quando a sobrecarga persiste, parte desse ferro pode depositar-se também em células¹² parenquimatosas, favorecendo a formação de espécies reativas de oxigênio, estresse oxidativo, inflamação³⁸, fibrose³⁹ e perda progressiva da função dos órgãos.

Na hemossiderose¹ pulmonar, microhemorragias alveolares repetidas levam ao extravasamento de hemácias²¹ para os alvéolos²⁹. Essas hemácias²¹ são fagocitadas⁴⁰ pelos macrófagos alveolares⁴¹, que passam a acumular hemossiderina, formando os chamados hemossiderófagos, um importante marcador diagnóstico⁴².

Quais são as características clínicas da hemossiderose¹?

As manifestações clínicas variam conforme a causa, o órgão acometido e o grau de sobrecarga de ferro. Muitos pacientes permanecem assintomáticos nas fases iniciais. Na hemossiderose¹ pulmonar predominam tosse, dispneia⁴³, hemoptise⁴⁴ (que pode estar ausente em parte dos pacientes, especialmente crianças), anemia ferropriva⁴⁵ decorrente das perdas sanguíneas e fadiga⁴⁶. Episódios repetidos podem evoluir para comprometimento respiratório progressivo.

Na hemossiderose¹ hepática⁴⁷ podem ocorrer hepatomegalia⁴⁸, elevação de enzimas hepáticas⁴⁹ e, em casos avançados, fibrose³⁹ e cirrose¹⁹. Nos pacientes com sobrecarga transfusional importante, também pode haver comprometimento cardíaco e endócrino⁵⁰, especialmente quando o excesso de ferro permanece sem tratamento por longo período.

Os sintomas⁵¹ frequentemente refletem tanto a doença de base quanto o acúmulo progressivo de ferro.

Como o médico diagnostica a hemossiderose¹?

O médico baseia o diagnóstico⁴² da hemossiderose¹ na associação entre história clínica, exame físico, exames laboratoriais, métodos de imagem e, quando necessário, avaliação histopatológica. Os exames laboratoriais incluem hemograma, ferritina sérica, saturação da transferrina, ferro sérico e avaliação da função hepática⁴⁷.

É importante lembrar que a ferritina é uma proteína de fase aguda e pode estar elevada em processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos⁵², devendo ser interpretada no contexto clínico. Além disso, a saturação da transferrina pode permanecer normal em algumas formas de hemossiderose¹ secundária.

Na hemossiderose¹ pulmonar, radiografia e tomografia computadorizada⁵³ de tórax⁵⁴ podem demonstrar infiltrados alveolares difusos. O lavado broncoalveolar⁵⁵ evidencia macrófagos¹⁴ carregados de hemossiderina (hemossiderófagos), achado altamente sugestivo de hemorragia²⁸ alveolar recorrente.

A biópsia⁵⁶ tecidual permanece o método definitivo para demonstrar depósitos de hemossiderina, utilizando a coloração pelo azul da Prússia (reação de Perls). Em pacientes com suspeita de sobrecarga sistêmica de ferro, a ressonância magnética⁵⁷ com técnicas de quantificação de ferro (T2 ou R2) tornou-se um método não invasivo amplamente utilizado para estimar a carga de ferro hepática⁴⁷ e cardíaca, reduzindo a necessidade de biópsia⁵⁶ em muitos casos.

A investigação diagnóstica deve sempre buscar identificar a doença responsável pela sobrecarga de ferro.

Como o médico trata a hemossiderose¹?

O tratamento depende da causa, da extensão da sobrecarga de ferro e dos órgãos acometidos. O controle da doença de base é a principal medida terapêutica⁵⁸, pois reduz a progressão do acúmulo de ferro. Nos pacientes com sobrecarga transfusional significativa, utilizam-se quelantes de ferro, como deferasirox, deferoxamina ou deferiprona, conforme a indicação clínica, a idade do paciente e o perfil de segurança de cada medicamento.

A flebotomia⁵⁹ terapêutica⁵⁸, amplamente utilizada na hemocromatose⁶ hereditária, geralmente não está indicada na hemossiderose¹ secundária associada à anemia²³ ou dependência transfusional, podendo ser considerada apenas em situações específicas nas quais não exista anemia²³ significativa.

Na hemossiderose¹ pulmonar idiopática²⁷, os corticosteroides constituem o tratamento inicial para controlar a hemorragia²⁸ alveolar. Nos casos recorrentes ou refratários⁶⁰, podem ser necessários imunossupressores, como azatioprina, micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida, especialmente quando há doença autoimune²⁵ associada.

Também fazem parte do tratamento o manejo da anemia²³, o acompanhamento da função dos órgãos acometidos e a monitorização periódica da sobrecarga de ferro.

Como evolui a hemossiderose¹ e quais são as possíveis complicações? 

A evolução da hemossiderose¹ depende da causa, da intensidade da sobrecarga de ferro e da rapidez com que o tratamento é iniciado. Quando a doença de base é controlada, é possível estabilizar o acúmulo de ferro e evitar a progressão do dano aos órgãos.

Entretanto, nos casos crônicos ou sem tratamento, podem ocorrer fibrose³⁹ pulmonar, insuficiência respiratória crônica⁶¹, fibrose³⁹ e cirrose¹⁹ hepáticas⁶², insuficiência hepática⁶³, anemia²³ crônica e, nos pacientes com sobrecarga sistêmica importante, cardiomiopatia, arritmias⁶⁴, insuficiência cardíaca⁶⁵ e alterações endócrinas, como diabetes mellitus²⁰ e hipogonadismo.

O excesso de ferro também pode aumentar a suscetibilidade a algumas infecções⁶⁶.

Leia também sobre "Metabolismo⁵ do ferro", "Ferritina - quando os níveis estão alterados" e "Microcitose".