Quando microtrombos ameaçam órgãos vitais - conheça a púrpura trombocitopênica trombótica
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O que é a púrpura1 trombocitopênica trombótica2?
A púrpura1 trombocitopênica trombótica2 (PTT) é uma doença hematológica rara, grave e potencialmente fatal, de início geralmente abrupto e curso clínico fulminante, sendo considerada uma emergência3 médica.
Caracteriza-se pela formação disseminada de microtrombos ricos em plaquetas4 na microcirculação, decorrente de disfunção grave do sistema regulador do fator de von Willebrand, o que leva à redução da perfusão tecidual e pode comprometer órgãos vitais, especialmente sistema nervoso central5, coração6 e rins7, originando manifestações clínicas relacionadas a esses órgãos.
Quais são as causas da púrpura1 trombocitopênica trombótica2?
Os microtrombos observados na PTT resultam de uma deficiência grave, congênita8 ou adquirida, da enzima9 ADAMTS13, uma metaloprotease responsável por clivar os multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand (FvW). Na forma adquirida, que corresponde à maioria dos casos, essa deficiência decorre da produção de autoanticorpos inibidores contra a ADAMTS13. Na forma hereditária, também chamada de síndrome10 de Upshaw-Schulman, há mutações no gene da ADAMTS13, levando à produção insuficiente ou funcionalmente inadequada da enzima9.
A redução acentuada da atividade da ADAMTS13 impede a clivagem adequada dos multímeros do FvW, que permanecem excessivamente grandes e altamente trombogênicos, ligando-se de forma intensa às plaquetas4 e promovendo a formação espontânea de microtrombos, com consequente isquemia11 e dano aos órgãos-alvo.
Qual é o substrato fisiopatológico da púrpura1 trombocitopênica trombótica2?
O substrato fisiopatológico da PTT está centrado na deficiência crítica da ADAMTS13, enzima9 fundamental para a regulação da hemostasia12 primária. Em condições normais, a ADAMTS13 cliva os multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand, limitando sua capacidade de promover adesão plaquetária excessiva. Na PTT, a ausência ou redução marcada dessa atividade enzimática faz com que esses multímeros permaneçam intactos na circulação13, aderindo de forma intensa às plaquetas4 e desencadeando a formação de microtrombos nos pequenos vasos.
Essa obstrução microvascular leva à isquemia11 tecidual, enquanto o consumo plaquetário resulta em trombocitopenia14 significativa. Além disso, a passagem dos eritrócitos15 através dos vasos parcialmente ocluídos causa fragmentação mecânica das hemácias16, originando uma anemia hemolítica17 microangiopática, caracterizada pela presença de esquistócitos no sangue18 periférico.
Leia sobre "Anemia hemolítica17", "Microangiopatias trombóticas19" e "Coagulopatias".
Quais são as características clínicas da púrpura1 trombocitopênica trombótica2?
A apresentação clínica da PTT é heterogênea e variável, não havendo um padrão sintomático20 uniforme. Os microtrombos podem acometer qualquer órgão, mas há predomínio do comprometimento neurológico e cardíaco, com envolvimento renal21 geralmente menos intenso quando comparado a outras microangiopatias trombóticas19.
Classicamente, a PTT foi descrita pela pêntade composta por febre22, trombocitopenia14, anemia hemolítica17 microangiopática, disfunção neurológica e disfunção renal21. Entretanto, a presença completa da pêntade é incomum, e o diagnóstico23 não deve depender dela.
As manifestações neurológicas são frequentes e podem incluir cefaleia24, confusão mental, déficits neurológicos focais, convulsões, vertigem25 e alteração do nível de consciência. Sintomas26 iniciais comuns incluem fadiga27, dispneia28, palidez, petéquias29 e equimoses30, embora o sangramento clinicamente significativo seja menos frequente, apesar da trombocitopenia14.
Dor abdominal pode ocorrer e está associada à isquemia11 mesentérica31 transitória. O envolvimento renal21 costuma ser leve a moderado, e o acometimento pulmonar é raro. O comprometimento cardíaco, evidenciado por elevação de troponina sérica, é relativamente comum e está associado a pior prognóstico32, mesmo na ausência de sintomas26 cardíacos evidentes.
Como o médico diagnostica a púrpura1 trombocitopênica trombótica2?
O diagnóstico23 da PTT baseia-se na combinação de achados clínicos e laboratoriais, uma vez que os sintomas26 podem ser inespecíficos nas fases iniciais. Os exames laboratoriais tipicamente demonstram trombocitopenia14 e anemia33, associadas a sinais34 de hemólise35 intravascular36, como elevação da lactato37 desidrogenase, aumento da bilirrubina38 indireta, redução da haptoglobina e presença de esquistócitos no esfregaço de sangue18 periférico. A identificação de esquistócitos é um achado fundamental no contexto de microangiopatia trombótica2.
A dosagem da atividade da ADAMTS13 é essencial para a confirmação diagnóstica, sendo valores inferiores a 10% fortemente sugestivos de PTT, especialmente quando associados a trombocitopenia14 e anemia hemolítica17. Embora reduções moderadas da atividade possam ocorrer em outras condições graves, como sepse39 ou neoplasias40 avançadas, a deficiência profunda é altamente característica da PTT.
Após a remissão clínica, a queda da atividade da ADAMTS13 para valores abaixo de 20% indica alto risco de recaída, mesmo na ausência de alterações hematológicas. A avaliação do comprometimento de órgãos-alvo pode incluir dosagem de troponina sérica e exames de imagem do sistema nervoso central5, conforme a apresentação clínica.
Como o médico trata a púrpura1 trombocitopênica trombótica2?
O tratamento da PTT deve ser iniciado imediatamente após a suspeita clínica, sem aguardar confirmação laboratorial definitiva. A base do tratamento é a troca plasmática terapêutica41 diária, especialmente na forma adquirida, procedimento que remove os autoanticorpos circulantes e fornece ADAMTS13 funcional por meio do plasma42 do doador. Na forma hereditária, o tratamento consiste principalmente na infusão de plasma fresco congelado43, que repõe a enzima9 ausente.
A troca plasmática é realizada em ambiente hospitalar, por meio de acesso venoso adequado, e deve ser mantida até a normalização da contagem plaquetária e dos marcadores de hemólise35. Quando a troca plasmática não está imediatamente disponível, o plasma fresco congelado43 pode ser utilizado como medida temporária.
O tratamento farmacológico adjuvante inclui corticosteroides sistêmicos44, utilizados para reduzir a produção de autoanticorpos, e agentes imunossupressores, como o rituximabe, especialmente em casos refratários45 ou recorrentes.
Em situações selecionadas e raras, a esplenectomia pode ser considerada, uma vez que o baço46 participa da produção de autoanticorpos e da destruição plaquetária, embora atualmente seja menos utilizada devido à eficácia das terapias imunomoduladoras modernas.
Como evolui a púrpura1 trombocitopênica trombótica2?
A evolução da PTT depende da rapidez do diagnóstico23 e do início do tratamento adequado. Com a terapia moderna, especialmente a troca plasmática associada à imunossupressão47, a taxa de sobrevida48 ultrapassa 80–90%. O tempo de recuperação varia conforme a gravidade inicial e a resposta terapêutica41, sendo comum a necessidade de dias a semanas de tratamento hospitalar.
Apesar da remissão clínica, a PTT é uma doença com risco de recorrência49, exigindo seguimento prolongado, monitorização da atividade da ADAMTS13 e vigilância clínica contínua. Pacientes submetidos à esplenectomia, quando indicada, geralmente necessitam de quatro a seis semanas para recuperação completa, além de cuidados específicos relacionados à função imunológica.
Veja também sobre "Doença de von Willebrand", "Coagulograma" e "Distúrbios da coagulação50 sanguínea".
Referências:
As informações veiculadas neste texto foram extraídas principalmente dos sites da U.S. National Library of Medicine e da Rede D’Or São Luiz.
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
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