Ceratite amebiana: a infecção rara e extremamente dolorosa que pode causar cegueira
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O que é ceratite amebiana?
A ceratite amebiana (ou ceratite por Acanthamoeba) é uma infecção1 da córnea2 rara, grave e potencialmente cegante, causada por protozoários3 de vida livre do gênero Acanthamoeba. Esses microrganismos existem em duas formas biológicas: (1) trofozoíto, que é a forma ativa, móvel e capaz de invadir tecidos, e (2) cisto, que é a forma de resistência, metabolicamente menos ativa, com parede dupla altamente resistente a desinfetantes, variações de temperatura e condições ambientais adversas.
Embora seja considerada incomum, com incidência4 estimada em cerca de 1 a 2 casos por milhão de habitantes por ano em países desenvolvidos, sua frequência aumentou significativamente nas últimas décadas, principalmente em usuários de lentes de contato. Esse aumento está diretamente relacionado ao maior uso de lentes de contato e a práticas inadequadas de higiene e manutenção.
A ceratite por Acanthamoeba é considerada uma das infecções5 corneanas mais dolorosas e difíceis de tratar. O diagnóstico6 precoce é essencial, pois atrasos no reconhecimento e no início do tratamento estão fortemente associados a pior prognóstico7 visual e maior necessidade de transplante de córnea2.
A Acanthamoeba é um organismo ubíquo, encontrado amplamente no ambiente, incluindo água doce, água do mar, piscinas, banheiras de hidromassagem, solo, poeira, sistemas de ar condicionado, umidificadores, água da torneira e soluções contaminadas de lentes de contato. A infecção1 ocorre quando o protozoário8 entra em contato com a superfície corneana, especialmente quando há microlesões epiteliais, permitindo sua adesão, invasão e multiplicação no tecido9 corneano.
Quais são as causas e os fatores de risco da ceratite amebiana?
O desenvolvimento da ceratite amebiana geralmente requer a combinação de dois fatores fundamentais: uma lesão10 ou fragilidade da superfície corneana e a exposição ao protozoário8.
O principal fator de risco11, responsável por aproximadamente 85 a 90% dos casos, é o uso de lentes de contato, especialmente quando associado a práticas inadequadas, como lavar lentes ou estojos com água da torneira, nadar, tomar banho ou usar jacuzzi com lentes, não substituir regularmente o estojo ou a solução, utilizar soluções caseiras ou saliva para limpeza, ou armazenar as lentes de forma inadequada.
O uso de lentes de contato, independentemente do material, aumenta o risco principalmente por causar microtraumas epiteliais, reduzir a oxigenação corneana e facilitar a adesão do protozoário8, e não por uma propriedade específica de determinados tipos de lentes.
Outros fatores de risco incluem: trauma ocular com material contaminado por água ou solo; cirurgias oculares prévias, especialmente procedimentos refrativos; e exposição ocupacional ou recreativa à água contaminada.
Leia sobre "Úlcera12 de córnea2", "Ceratocone" e "Tonometria".
Qual é a fisiopatologia13 da ceratite amebiana?
A patogênese14 da ceratite amebiana envolve uma sequência complexa de eventos celulares e imunológicos. Inicialmente, os trofozoítos aderem às células15 epiteliais corneanas por meio de uma proteína de ligação à manose (mannose-binding protein), que reconhece receptores específicos expressos na superfície das células15 epiteliais, especialmente quando há lesão10 ou inflamação16.
Após a adesão, ocorre a invasão do tecido9 corneano. Os trofozoítos liberam enzimas proteolíticas, incluindo metaloproteinases e serino-proteinases, que degradam a matriz extracelular e facilitam a penetração no estroma17 corneano. Além disso, os protozoários3 exercem citotoxicidade direta por contato, por meio de estruturas especializadas chamadas amebostomas, que permitem a destruição e fagocitose18 de células15 corneanas.
A resposta inflamatória do hospedeiro contribui significativamente para o dano tecidual. Há recrutamento de neutrófilos19, macrófagos20 e outras células15, com liberação de citocinas21 pró-inflamatórias que amplificam o processo inflamatório e contribuem para a opacificação corneana. Um aspecto característico da infecção1 é a invasão dos nervos corneanos, o que explica a dor intensa e a presença de infiltrados perineurais, um achado clínico altamente sugestivo da doença.
Durante a evolução da infecção1, especialmente sob pressão imunológica ou terapêutica22, os trofozoítos podem se transformar em cistos. Esses cistos possuem parede dupla altamente resistente e podem permanecer viáveis por longos períodos, sendo responsáveis pela persistência da infecção1 e pelas recorrências23.
A infecção1 geralmente se inicia no epitélio24, mas pode rapidamente progredir para o estroma17, podendo envolver camadas profundas da córnea2 se não tratada adequadamente.
Quais são as características clínicas da ceratite amebiana?
A ceratite amebiana apresenta características clínicas relativamente típicas, embora nos estágios iniciais possa ser confundida com outras infecções5 corneanas, especialmente ceratite herpética ou bacteriana. O sintoma25 mais característico é dor ocular intensa e desproporcional aos achados clínicos iniciais. Muitos pacientes relatam dor severa, frequentemente descrita como profunda e persistente, mesmo quando a aparência da córnea2 ainda mostra alterações discretas. Outros sintomas26 comuns incluem fotofobia27 intensa, lacrimejamento, blefarospasmo, visão28 borrada progressiva e sensação persistente de corpo estranho.
A dor noturna intensa e persistente é frequentemente relatada e está relacionada ao envolvimento dos nervos corneanos, sendo um achado sugestivo, embora não exclusivo, da infecção1 por Acanthamoeba.
Nos estágios iniciais, pode haver epiteliopatia puntacta, pseudodendritos ou defeitos epiteliais irregulares. Com a progressão, surgem infiltrados estromais, frequentemente com padrão perineural radial, conhecido como ceratoneurite radial, um achado altamente sugestivo da doença.
Em fases mais avançadas, pode surgir o clássico infiltrado em anel no estroma17 corneano, que representa uma resposta inflamatória à presença do protozoário8.
Como o médico diagnostica a ceratite amebiana?
O diagnóstico6 da ceratite amebiana pelo oftalmologista29 baseia-se na combinação de suspeita clínica e confirmação laboratorial.
Todo usuário de lentes de contato com ceratite infecciosa deve ser avaliado quanto à possibilidade de infecção1 por Acanthamoeba, especialmente quando há dor intensa desproporcional, resposta insatisfatória ao tratamento antibiótico ou infiltrados perineurais.
A microscopia confocal in vivo é um método diagnóstico6 não invasivo altamente útil, pois permite a visualização direta dos cistos, que aparecem como estruturas arredondadas, altamente refletivas e com parede dupla no estroma17 corneano. Embora seja extremamente útil e apresente alta sensibilidade e especificidade quando realizada por examinadores experientes, não é considerada isoladamente o padrão ouro absoluto, sendo ideal sua correlação com métodos microbiológicos30.
A cultura é realizada a partir de raspado corneano ou biópsia31, inoculados em ágar não nutriente contendo Escherichia coli, que serve como fonte alimentar para o protozoário8. Esse método permite o crescimento e a identificação do organismo, embora possa levar vários dias.
A reação em cadeia da polimerase (PCR32) apresenta alta sensibilidade e especificidade e permite diagnóstico6 rápido, sendo particularmente útil em casos com baixa carga parasitária ou quando a cultura é negativa. Métodos de coloração específicos também podem identificar os cistos em amostras corneanas.
Sempre deve ser realizada investigação microbiológica33 completa, incluindo cultura para bactérias, fungos e Acanthamoeba, pois coinfecções podem ocorrer e influenciar o tratamento e o prognóstico7.
Como o médico trata a ceratite amebiana?
O tratamento da ceratite amebiana é prolongado, frequentemente durando vários meses, e baseia-se principalmente no uso de agentes tópicos capazes de eliminar tanto trofozoítos quanto cistos. O tratamento padrão consiste na combinação de agentes antissépticos34 tópicos, principalmente biguanidas35, como polihexametileno biguanida (PHMB) a 0,02% ou clorexidina a 0,02%, frequentemente associadas a diamidinas, como propamidina a 0,1% ou hexamidina a 0,1%.
Essas medicações são inicialmente administradas em intervalos frequentes, geralmente a cada hora, inclusive durante a noite, nas primeiras 48 a 72 horas, com redução progressiva da frequência conforme ocorre melhora clínica. O tratamento deve ser mantido por vários meses, frequentemente entre 3 e 6 meses, podendo se estender por períodos mais longos dependendo da resposta clínica, especialmente devido à persistência dos cistos.
É fundamental suspender imediatamente o uso de lentes de contato e descartar as lentes, o estojo e as soluções previamente utilizadas.
O uso de corticosteroides tópicos é controverso, pois pode favorecer a replicação do protozoário8 se utilizado precocemente. Seu uso pode ser considerado apenas após controle adequado da infecção1, sob supervisão especializada, em casos com inflamação16 significativa que ameace a integridade ocular ou o prognóstico7 visual.
Analgesia sistêmica pode ser necessária devido à dor intensa, especialmente nas fases iniciais da doença.
Em casos refratários36 ao tratamento clínico, ou quando há risco de perfuração corneana, pode ser necessária intervenção cirúrgica, como ceratectomia lamelar profunda ou ceratoplastia penetrante. Idealmente, o transplante de córnea2 é realizado após controle da infecção1 ativa, exceto em situações de emergência37, como perfuração.
Qual é a evolução e o prognóstico7 da ceratite amebiana?
Nos estágios iniciais, podem ocorrer alterações epiteliais inespecíficas, incluindo epiteliopatia puntacta ou lesões38 pseudodendríticas, que podem ser confundidas com ceratite herpética. Com a progressão, surgem infiltrados estromais e infiltrados perineurais, que são altamente sugestivos da doença.
Posteriormente, pode surgir o infiltrado em anel, geralmente após algumas semanas de evolução. Em casos mais graves, pode ocorrer hipópion, esclerite39 associada ou inflamação16 intraocular. Sem tratamento, a doença pode progredir para opacificação corneana severa, perfuração corneana e perda permanente da visão28.
O prognóstico7 depende fortemente da precocidade do diagnóstico6 e do início do tratamento. Quando tratados precocemente, muitos pacientes conseguem preservar a visão28 funcional. No entanto, diagnósticos tardios estão associados a maior risco de cicatrizes40 corneanas permanentes e necessidade de transplante.
Quais são as complicações possíveis da ceratite amebiana?
A ceratite amebiana pode resultar em diversas complicações, principalmente quando o diagnóstico6 ou o tratamento são tardios. Entre as principais complicações estão cicatriz41 corneana permanente com perda visual, neovascularização42 corneana, catarata43 secundária, glaucoma44 secundário, perfuração corneana e necessidade de transplante de córnea2.
A esclerite39 associada à infecção1 por Acanthamoeba é uma complicação particularmente grave e pode persistir mesmo após o controle da infecção1 corneana. Também podem ocorrer recorrências23, especialmente devido à persistência de cistos viáveis no tecido9 corneano, o que reforça a necessidade de tratamento prolongado e acompanhamento oftalmológico rigoroso.
Veja também sobre "Olho45 vermelho", "Conjuntivite46 infecciosa", "Deficiência visual" e "Sistema Braille".
Referências:
As informações veiculadas neste texto foram extraídas principalmente dos sites da Cleveland Clinic e da U.S. National Library of Medicine.
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
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