Prematuridade extrema: o que acontece quando o bebê nasce antes de 28 semanas?

A prematuridade extrema ocorre quando o bebê nasce antes de 28 semanas completas de gestação, período em que vários órgãos ainda estão imaturos. Esses recém-nascidos apresentam maior risco de complicações respiratórias, neurológicas, cardiovasculares, intestinais, infecciosas e oftalmológicas.

O tratamento começa ainda antes do nascimento e pode incluir corticosteroides antenatais e neuroproteção fetal, seguido de cuidados intensivos e suporte neonatal especializado.

• O que é prematuridade extrema?
• Quais são as causas da prematuridade extrema?
• Qual é a fisiopatologia¹ da prematuridade extrema?
• Quais são as características clínicas da prematuridade extrema?
• Como o médico diagnostica a prematuridade extrema?
• Como o médico trata a prematuridade extrema?
• Como evolui a prematuridade extrema?
• Quais são as complicações possíveis com a prematuridade extrema?

O que é prematuridade extrema?

Prematuridade extrema é o nascimento do bebê antes de 28 semanas completas de idade gestacional. Considera-se prematuro todo recém-nascido que nasce antes de 37 semanas completas, enquanto a gestação a termo compreende o período de 37 semanas a 41 semanas e 6 dias. Quanto menor a idade gestacional ao nascimento, maior tende a ser a vulnerabilidade e o risco de complicações.

Muitos desses bebês² apresentam extremo baixo peso ao nascer, definido como peso inferior a 1.000 gramas, embora prematuridade e baixo peso sejam conceitos distintos. Nessa fase, pulmões³, cérebro⁴, intestino, pele⁵ e sistema imunológico⁶ ainda estão em intenso amadurecimento, o que explica a necessidade frequente de cuidados em unidade de terapia intensiva⁷ neonatal (UTIN).

Quais são as causas da prematuridade extrema?

A prematuridade extrema é multifatorial e pode resultar da interação entre fatores maternos, fetais, placentários, infecciosos e ambientais. O nascimento pode ocorrer espontaneamente, após trabalho de parto prematuro ou ruptura pré-termo das membranas, ou ser indicado pela equipe obstétrica quando a continuidade da gestação representa risco para a mãe ou para o feto⁸.

Entre os principais fatores associados estão:

• hipertensão arterial⁹;
• pré-eclâmpsia¹⁰ e eclâmpsia¹¹;
• diabetes¹² materno;
• infecções¹³;
• doenças autoimunes¹⁴;
• alterações nutricionais;
• extremos de idade materna;
• tabagismo, álcool e outras drogas;
• ruptura pré-termo das membranas;
• insuficiência¹⁵ cervical;
• placenta prévia;
• descolamento prematuro da placenta;
• alterações do líquido amniótico¹⁶;
• e história de parto prematuro.

Também estão associados gestação múltipla, algumas malformações¹⁷ congênitas¹⁸, restrição do crescimento fetal e comprometimento do bem-estar fetal. Em muitos casos, entretanto, não é possível identificar uma causa específica.

Leia sobre "Diabetes gestacional¹⁹", "Toxemia²⁰ gravídica" e "Síndrome²¹ HELLP".

Qual é a fisiopatologia¹ da prematuridade extrema?

O parto prematuro pode decorrer de diferentes mecanismos, como inflamação²² ou infecção²³ intrauterina, hemorragia²⁴ decidual, sobredistensão uterina e alterações cervicais. Independentemente da causa, o nascimento extremamente precoce interrompe uma fase essencial de amadurecimento fetal.

Nos pulmões³, a imaturidade estrutural e a deficiência de surfactante favorecem atelectasias²⁵ e síndrome²¹ do desconforto respiratório neonatal, enquanto a imaturidade do controle respiratório aumenta o risco de apneias. No cérebro⁴, a fragilidade vascular²⁶ e a autorregulação ainda imatura do fluxo sanguíneo aumentam a suscetibilidade à hemorragia²⁴ intraventricular e às lesões²⁷ da substância branca.

A adaptação cardiovascular incompleta pode favorecer a persistência do canal arterial²⁸. A imaturidade intestinal aumenta o risco de dificuldades alimentares e enterocolite necrosante²⁹. As defesas imunológicas pouco desenvolvidas e a menor transferência transplacentária³⁰ de anticorpos³¹ aumentam a vulnerabilidade a infecções¹³.

Além disso, a pouca gordura³² corporal e a imaturidade da pele⁵ dificultam a manutenção da temperatura.

Quais são as características clínicas da prematuridade extrema?

Os recém-nascidos extremamente prematuros geralmente apresentam pele⁵ fina, avermelhada e translúcida, pouca gordura subcutânea³³, cabeça³⁴ proporcionalmente maior, tônus muscular³⁵ reduzido, choro fraco e dificuldade para manter a temperatura corporal. A sucção e a deglutição³⁶ ainda são imaturas e pouco coordenadas.

Clinicamente, podem ocorrer desconforto respiratório, apneias, episódios de dessaturação e bradicardia³⁷, instabilidade cardiovascular, dificuldade para alimentação, alterações da glicemia³⁸ e dos eletrólitos³⁹, icterícia⁴⁰ e maior suscetibilidade a infecções¹³. A intensidade dessas manifestações varia principalmente conforme a idade gestacional e as complicações associadas.

Como o médico diagnostica a prematuridade extrema?

O diagnóstico⁴¹ baseia-se fundamentalmente na determinação da idade gestacional. Durante o pré-natal, ela é estabelecida pela data da última menstruação⁴², quando confiável, e principalmente pela ultrassonografia⁴³ obstétrica precoce.

Após o nascimento, utiliza-se preferencialmente a idade gestacional obstétrica previamente estabelecida. Quando essa informação é desconhecida ou incerta, métodos clínicos de avaliação da maturidade, como o escore de New Ballard, podem auxiliar, embora tenham limitações nos prematuros extremos.

Exames laboratoriais e de imagem não diagnosticam a prematuridade propriamente dita, mas permitem avaliar a adaptação do recém-nascido e identificar complicações. Conforme a necessidade, podem ser realizados gasometria, hemograma, glicemia³⁸, eletrólitos³⁹, radiografia de tórax⁴⁴, ultrassonografia⁴³ transfontanelar, ecocardiograma⁴⁵ e rastreamento para retinopatia da prematuridade, além de monitorização contínua dos sinais vitais⁴⁶.

Como o médico trata a prematuridade extrema?

O cuidado começa antes do nascimento sempre que o risco de parto prematuro é reconhecido. Quando possível, a gestante deve ser encaminhada para um centro com assistência obstétrica de alto risco e suporte neonatal especializado.

Quando não há contraindicação à continuidade temporária da gestação, tocolíticos⁴⁷ podem ser utilizados por curto período em situações selecionadas, principalmente para permitir a administração de corticosteroides antenatais ou a transferência da gestante. Os corticosteroides antenatais reduzem complicações como síndrome²¹ do desconforto respiratório, hemorragia²⁴ intraventricular e mortalidade⁴⁸ neonatal. O sulfato de magnésio pode ser administrado antes de partos prematuros precoces para neuroproteção fetal e redução do risco de paralisia⁴⁹ cerebral. Antibióticos são utilizados quando há infecção²³ materna e em determinadas situações de ruptura pré-termo das membranas.

Após o nascimento, a maioria desses bebês² necessita de internação em UTIN. O suporte respiratório deve ser individualizado, preferindo-se métodos menos invasivos, como pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), quando adequado. Ventilação⁵⁰ mecânica é utilizada quando necessária, e o oxigênio deve ser cuidadosamente titulado. Surfactante exógeno é indicado para determinados prematuros com síndrome²¹ do desconforto respiratório, e cafeína é amplamente utilizada para prevenção ou tratamento da apneia⁵¹ da prematuridade.

Também são fundamentais o controle térmico, a monitorização metabólica e a nutrição⁵² adequada. Pode ser necessária nutrição parenteral⁵³ inicialmente, enquanto a alimentação enteral é introduzida progressivamente. O leite da própria mãe é a primeira escolha e pode ser administrado por sonda até que o bebê consiga coordenar sucção, deglutição³⁶ e respiração; frequentemente é necessária sua fortificação.

A prevenção de infecções¹³ exige higiene rigorosa, cuidados com dispositivos invasivos e uso criterioso de antibióticos. O Método Canguru, o contato pele⁵ a pele⁵ e a participação ativa da família também são componentes importantes da assistência.

Como evolui a prematuridade extrema?

Com os avanços da Neonatologia, o prognóstico⁵⁴ melhorou significativamente, embora permaneçam riscos relacionados à imaturidade dos órgãos. A evolução depende principalmente da idade gestacional, peso ao nascer, crescimento fetal, complicações neonatais e qualidade da assistência perinatal.

Durante a internação, espera-se progressivamente maior estabilidade respiratória e cardiovascular, ganho de peso, amadurecimento neurológico e desenvolvimento da capacidade de alimentação oral. A alta ocorre quando o bebê apresenta estabilidade clínica, consegue manter a temperatura corporal, alimenta-se com segurança e demonstra crescimento satisfatório.

Após a alta, é necessário acompanhamento pediátrico e, frequentemente, multiprofissional. Nos primeiros anos, o desenvolvimento deve ser avaliado considerando a idade corrigida, especialmente até aproximadamente 2 anos. Também são importantes o acompanhamento da visão⁵⁵, audição, crescimento, nutrição⁵² e neurodesenvolvimento.

Muitas crianças apresentam bom desenvolvimento global. Entretanto, quanto menor a idade gestacional ao nascimento, maior o risco de alterações motoras, cognitivas, comportamentais, visuais, auditivas e respiratórias a longo prazo.

Quais são as complicações possíveis com a prematuridade extrema?

Apesar dos avanços terapêuticos, a prematuridade extrema permanece associada a risco elevado de complicações. Entre as principais estão:

• síndrome²¹ do desconforto respiratório;
• apneia⁵¹ da prematuridade;
• displasia broncopulmonar⁵⁶;
• persistência do canal arterial²⁸;
• hemorragia²⁴ intraventricular;
• lesões²⁷ da substância branca cerebral;
• enterocolite necrosante²⁹;
• sepse⁵⁷ neonatal;
• retinopatia da prematuridade;
• e anemia⁵⁸ da prematuridade.

A longo prazo, algumas crianças podem apresentar dificuldades de crescimento e alimentação, paralisia⁴⁹ cerebral, alterações cognitivas ou comportamentais, dificuldades escolares, deficiência visual ou auditiva e problemas respiratórios persistentes. O risco dessas complicações diminui progressivamente à medida que aumenta a idade gestacional ao nascimento, mas a evolução é individual.

A prematuridade extrema representa uma das situações mais complexas da medicina neonatal. O nascimento antes de 28 semanas ocorre em uma fase de intensa maturação dos órgãos e exige assistência obstétrica e neonatal altamente especializada. Corticosteroides antenatais e neuroproteção fetal quando indicados, suporte respiratório adequado, nutrição⁵², controle térmico, prevenção de infecções¹³, Método Canguru e acompanhamento do desenvolvimento são fundamentais para melhorar a sobrevivência⁵⁹ e reduzir complicações.

Os avanços na assistência perinatal têm permitido que um número crescente de recém-nascidos extremamente prematuros sobreviva e apresente evolução favorável.

Veja também sobre "Bronquiolite em bebês²", "Doença da Membrana Hialina", "Hipoglicemia⁶⁰ neonatal" e "Síndrome²¹ de aspiração de mecônio⁶¹".