Vaginite atrófica: por que ocorre e como tratar o ressecamento, a dor e os sintomas urinários

Ressecamento vaginal, ardência, dor durante as relações sexuais e sintomas¹ urinários são frequentes após a menopausa², mas não devem ser considerados consequências inevitáveis do envelhecimento.

Essas manifestações podem fazer parte da síndrome³ geniturinária da menopausa² (SGM), condição crônica relacionada principalmente à redução da ação dos estrogênios sobre os tecidos genitais e urinários. Embora possa afetar significativamente a vida sexual, o conforto diário e a qualidade de vida, existem tratamentos eficazes para a maioria das mulheres.

• O que é vaginite⁴ atrófica⁵?
• Quais são as causas da vaginite⁴ atrófica⁵?
• Qual é a fisiopatologia⁶ da vaginite⁴ atrófica⁵?
• Quais são as características clínicas da vaginite⁴ atrófica⁵?
• Como o médico diagnostica a vaginite⁴ atrófica⁵?
• Como o médico trata a vaginite⁴ atrófica⁵?
• Como evolui a vaginite⁴ atrófica⁵?
• Quais são as possíveis complicações da vaginite⁴ atrófica⁵?
• Quais são os sinais⁷ de alerta e quando procurar o médico?

O que é vaginite⁴ atrófica⁵?

A vaginite⁴ atrófica⁵ é uma condição relacionada principalmente à redução da ação dos estrogênios sobre os tecidos geniturinários. Como consequência, o epitélio⁸ vaginal torna-se mais fino, seco, menos elástico e mais suscetível a irritações e pequenos traumatismos.

Atualmente, o termo “vaginite atrófica” é considerado limitado, pois sugere que o problema se restringe à vagina⁹ e que necessariamente existe inflamação¹⁰. A deficiência estrogênica também pode afetar a vulva¹¹, a uretra¹² e a bexiga¹³. Por isso, utiliza-se preferencialmente a denominação síndrome³ geniturinária da menopausa² (SGM), que engloba sinais⁷ e sintomas¹ genitais, sexuais e urinários associados principalmente à menopausa² e a outros estados de hipoestrogenismo.

A SGM é frequente e ainda subdiagnosticada e subtratada. Ao contrário de alguns sintomas¹ da menopausa², como as ondas de calor, que podem diminuir com o passar dos anos, as alterações geniturinárias tendem a persistir e podem progredir na ausência de tratamento.

Quais são as causas da vaginite⁴ atrófica⁵?

A principal causa é a redução da ação estrogênica sobre os tecidos geniturinários, que ocorre principalmente após a menopausa². A condição também pode aparecer em outras situações de hipoestrogenismo, como:

• insuficiência¹⁴ ovariana primária;
• retirada cirúrgica dos ovários¹⁵;
• determinados tratamentos quimioterápicos ou radioterápicos;
• e uso de medicamentos que reduzem a produção ou bloqueiam a ação dos estrogênios, como os inibidores da aromatase empregados no tratamento de alguns cânceres de mama¹⁶.

Durante a amamentação¹⁷ também pode ocorrer hipoestrogenismo transitório, especialmente nos primeiros meses após o parto, causando ressecamento vaginal, diminuição da lubrificação e desconforto durante as relações sexuais.

O tabagismo pode contribuir para alterações vulvovaginais, mas não constitui a causa primária da síndrome³.

A ausência de atividade sexual também não causa SGM, embora a atividade sexual ou outras formas de estimulação vaginal, quando desejadas e confortáveis, possam ajudar a preservar a flexibilidade dos tecidos.

Qual é a fisiopatologia⁶ da vaginite⁴ atrófica⁵?

Os estrogênios exercem papel importante na manutenção da saúde¹⁸ da vulva¹¹, da vagina⁹, da uretra¹² e de outras estruturas do trato urinário¹⁹ inferior. Com a deficiência estrogênica, o epitélio⁸ vaginal torna-se mais fino e ocorre redução das células²⁰ superficiais ricas em glicogênio²¹.

Essas alterações modificam o ecossistema vaginal. Há, em geral, redução da predominância de lactobacilos e elevação do pH vaginal, que na pós-menopausa² frequentemente ultrapassa 5. As modificações da microbiota²² e do pH diminuem alguns dos mecanismos naturais de proteção vaginal, embora pH elevado, isoladamente, não signifique infecção²³.

Também ocorrem redução das secreções e da lubrificação, alterações do colágeno²⁴ e da elastina, perda de elasticidade²⁵ e maior fragilidade dos tecidos. A mucosa²⁶ pode desenvolver microfissuras e sangrar mais facilmente após atrito ou relação sexual.

As alterações relacionadas ao hipoestrogenismo também atingem a uretra¹² e o trato urinário¹⁹ inferior, contribuindo para urgência²⁷ e aumento da frequência urinária, disúria²⁸ e maior predisposição a infecções²⁹ urinárias recorrentes.

Quais são as características clínicas da vaginite⁴ atrófica⁵?

Os sintomas¹ podem começar durante a transição menopausal, mas tornam-se mais frequentes após a menopausa². As manifestações vulvovaginais mais comuns são ressecamento, ardência, coceira, irritação, redução da lubrificação e desconforto ou dor durante a relação sexual, denominada dispareunia. Algumas mulheres apresentam pequenos sangramentos após a relação sexual, sensação de estreitamento vaginal ou dor na entrada da vagina⁹.

Também podem ocorrer sintomas¹ urinários, como disúria²⁸, urgência²⁷, aumento da frequência urinária, noctúria e infecções²⁹ urinárias recorrentes. Como essas manifestações não são exclusivas da SGM, outras doenças ginecológicas ou urinárias devem ser consideradas quando necessário.

Ao exame ginecológico, podem ser observados epitélio⁸ vaginal fino, pálido ou eritematoso³⁰, seco, liso e pouco elástico, redução ou desaparecimento das rugosidades vaginais, diminuição do volume dos pequenos lábios, alterações do capuz clitoriano e estreitamento do introito. A vagina⁹ também pode apresentar menor elasticidade²⁵ e, nos casos mais acentuados, encurtamento.

A intensidade dos achados ao exame nem sempre corresponde à intensidade dos sintomas¹. Algumas mulheres apresentam alterações anatômicas evidentes e pouco desconforto, enquanto outras têm sintomas¹ importantes com alterações físicas discretas.

Como o médico diagnostica a vaginite⁴ atrófica⁵?

O diagnóstico³¹ da síndrome³ geniturinária da menopausa² é predominantemente clínico e baseia-se na história da paciente e no exame ginecológico. O médico avalia a situação menopausal ou outras possíveis causas de hipoestrogenismo, os sintomas¹ genitais, sexuais e urinários, os medicamentos em uso, tratamentos oncológicos prévios e outras condições capazes de produzir manifestações semelhantes.

Na maioria dos casos típicos, não são necessários exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico³¹. A medida do pH vaginal pode auxiliar em situações selecionadas, mas não é obrigatória. A citologia vaginal e o índice de maturação epitelial também não fazem parte da investigação rotineira.

Exames adicionais são solicitados conforme os sintomas¹ e as hipóteses diagnósticas. Testes microbiológicos³² podem ser indicados diante de corrimento, odor, prurido³³ ou suspeita de infecção²³, enquanto exame de urina³⁴ e urocultura podem ser necessários quando existem manifestações sugestivas de infecção²³ urinária.

O diagnóstico³¹ diferencial inclui:

• candidíase³⁵;
• vaginose bacteriana;
• tricomoníase;
• infecções²⁹ sexualmente transmissíveis;
• dermatite³⁶ de contato e outras dermatoses vulvares;
• líquen escleroso;
• líquen plano;
• vulvodínia;
• doenças do trato urinário¹⁹;
• e lesões³⁷ pré-neoplásicas³⁸ ou neoplásicas³⁸ da vulva¹¹, vagina⁹, colo uterino³⁹ e endométrio⁴⁰.

Veja sobre "Preventivo⁴¹ deu NIC - o que é isso", "Cervicite⁴²", "Vaginose bacteriana" e "HPV e verrugas genitais".

Como o médico trata a vaginite⁴ atrófica⁵?

O tratamento depende da intensidade e do impacto dos sintomas¹, das preferências da paciente, das doenças associadas e de eventuais contraindicações ou precauções relacionadas às terapias hormonais.

Nos quadros leves, hidratantes vaginais, utilizados regularmente, podem reduzir o ressecamento, enquanto lubrificantes são empregados principalmente durante a atividade sexual para diminuir o atrito e a dor. Também é recomendável evitar duchas vaginais, sabonetes agressivos, perfumes e outros produtos que possam irritar a região vulvovaginal.

Quando desejada e confortável, a atividade sexual ou outras formas de estimulação vaginal podem contribuir para preservar a flexibilidade dos tecidos. Mulheres com estreitamento vaginal, dor persistente ou disfunções do assoalho pélvico⁴³ podem se beneficiar, em situações selecionadas, de dilatadores vaginais e fisioterapia⁴⁴ do assoalho pélvico⁴³.

Para sintomas¹ moderados a intensos, ou quando as medidas não hormonais não proporcionam alívio suficiente, o estrogênio vaginal de baixa dose é uma das opções terapêuticas mais eficazes. Existem apresentações em creme, comprimidos ou insertos vaginais e anéis de liberação prolongada, dependendo dos produtos disponíveis. O tratamento pode melhorar ressecamento, lubrificação, elasticidade²⁵, pH vaginal e dispareunia.

A absorção sistêmica das formulações vaginais de baixa dose é geralmente muito pequena. Por isso, a exposição sistêmica é consideravelmente menor do que com a terapia hormonal sistêmica. Em geral, não é necessário associar progestagênio exclusivamente para proteção endometrial quando se utiliza estrogênio vaginal em baixa dose, embora qualquer sangramento após a menopausa² deva ser investigado.

O estrogênio vaginal também desempenha papel importante na prevenção de infecções²⁹ urinárias recorrentes em mulheres na peri e pós-menopausa², quando não existem contraindicações à terapia.

Em mulheres com antecedente de câncer⁴⁵ de mama¹⁶ hormônio⁴⁶-dependente, geralmente são consideradas inicialmente opções não hormonais. Quando os sintomas¹ persistem, o uso de estrogênio vaginal de baixa dose pode ser discutido individualmente, considerando benefícios, riscos e tratamento oncológico atual. Essa decisão merece atenção especial nas mulheres em uso de inibidores da aromatase e pode envolver o oncologista.

Outras opções disponíveis em determinados países incluem a prasterona vaginal (DHEA) e o ospemifeno, um modulador seletivo dos receptores de estrogênio administrado por via oral. Laser vaginal, radiofrequência e outros dispositivos baseados em energia têm sido estudados, mas as evidências atuais sobre eficácia e segurança em longo prazo ainda são insuficientes para recomendá-los rotineiramente como tratamento da SGM.

Como evolui a vaginite⁴ atrófica⁵?

A síndrome³ geniturinária da menopausa² é uma condição crônica e, ao contrário de muitos sintomas¹ vasomotores da menopausa², não costuma desaparecer espontaneamente com o tempo. Sem tratamento, os sintomas¹ podem persistir ou progredir e afetar a atividade sexual, as atividades cotidianas e a qualidade de vida.

A resposta terapêutica⁴⁷ costuma ser favorável. Algumas mulheres começam a perceber melhora nas primeiras semanas de tratamento, embora o controle mais completo dos sintomas¹ possa exigir várias semanas. Como a deficiência estrogênica da pós-menopausa² é persistente, o tratamento frequentemente precisa ser mantido por longo prazo enquanto houver sintomas¹ e benefício clínico. Sua duração deve ser individualizada e periodicamente reavaliada, pois os sintomas¹ podem reaparecer após a suspensão.

Quais são as possíveis complicações da vaginite⁴ atrófica⁵?

Sem tratamento, a SGM pode provocar dor persistente durante as relações sexuais, fissuras⁴⁸ e pequenos traumatismos vulvovaginais, sangramento relacionado ao atrito e, em casos mais acentuados, estreitamento do introito ou da vagina⁹.

As alterações do trato urinário¹⁹ podem contribuir para urgência²⁷, frequência urinária, disúria²⁸ e infecções²⁹ urinárias recorrentes. A dor e o desconforto também podem levar à redução ou interrupção da atividade sexual e repercutir sobre o bem-estar emocional e os relacionamentos.

Essas consequências podem comprometer significativamente a qualidade de vida, razão pela qual os sintomas¹ não devem ser simplesmente aceitos como parte inevitável do envelhecimento.

Quais são os sinais⁷ de alerta e quando procurar o médico?

A mulher deve procurar avaliação médica quando apresentar:

• sangramento vaginal após a menopausa², principalmente se espontâneo, persistente ou recorrente;
• corrimento persistente, com odor desagradável ou sangue⁴⁹;
• feridas, úlceras⁵⁰, nódulos ou outras lesões³⁷ na vulva¹¹ ou na vagina⁹;
• coceira ou dor vulvar persistente;
• dor pélvica⁵¹ sem causa conhecida;
• ou sintomas¹ que não melhoram com as medidas inicialmente adotadas.

O sangramento após a menopausa² merece atenção especial. Mesmo quando há sinais⁷ de atrofia⁵² vaginal, ele não deve ser automaticamente atribuído à SGM, pois outras causas precisam ser excluídas, inclusive doenças do colo do útero⁵³ e do endométrio⁴⁰.

Sintomas¹ urinários como sangue⁴⁹ na urina⁵⁴, dificuldade para urinar, infecções²⁹ urinárias repetidas ou ardência ao urinar acompanhada de febre⁵⁵, calafrios⁵⁶ ou dor lombar também exigem avaliação, pois podem indicar doenças do trato urinário¹⁹ que necessitam de investigação específica.

Mesmo na ausência desses sinais⁷ de alerta, é recomendável procurar o ginecologista quando ressecamento, ardência, irritação, dor nas relações sexuais ou sintomas¹ urinários começarem a interferir na atividade sexual, no sono, nas atividades cotidianas ou na qualidade de vida. Não é necessário esperar que os sintomas¹ se tornem intensos para buscar tratamento.

Leia também sobre "Disfunções do assoalho pélvico⁴³", "Dor pélvica⁵¹ crônica" e "Síndrome³ da congestão pélvica⁵¹".