Como a periodontite compromete dentes e gengiva

O que é periodontite?

A periodontite é uma doença inflamatória crônica multifatorial, mediada pela resposta imunológica do hospedeiro, que afeta os tecidos de suporte dos dentes, conhecidos como periodonto, composto por gengiva, ligamento periodontal¹, osso alveolar e cemento² radicular. Ela é uma das principais causas de perda dentária em adultos no mundo e, diferentemente da gengivite³ (inflamação⁴ restrita à gengiva), caracteriza-se por destruição progressiva e irreversível dos tecidos de sustentação, com formação de bolsas periodontais⁵, reabsorção óssea e, em estágios avançados, mobilidade e perda dentária.

Enquanto a gengivite³ é reversível e afeta apenas a gengiva marginal, a periodontite ocorre quando a inflamação⁴ se estende para os tecidos profundos, desencadeando uma resposta imunoinflamatória desregulada que promove destruição do osso alveolar e do ligamento periodontal¹. A classificação atual reconhece três grandes grupos:

Periodontite estadiada (estágios I a IV, conforme gravidade e complexidade)
Periodontite necrosante⁶
Periodontite como manifestação de doenças sistêmicas

Estima-se que cerca de 45–50% dos adultos apresentem alguma forma de periodontite, sendo aproximadamente 10% casos graves. Além do impacto na saúde⁷ bucal, há evidências consistentes de associação com condições sistêmicas, como doenças cardiovasculares⁸, diabetes mellitus⁹, parto prematuro e baixo peso ao nascer, além de artrite reumatoide¹⁰.

Quais são as causas da periodontite?

A causa primária é o biofilme bacteriano (placa¹¹ bacteriana) disbiótico que se acumula na margem gengival e no sulco periodontal¹². Espécies anaeróbias Gram-negativas do chamado “complexo vermelho” (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola) estão fortemente associadas à destruição periodontal¹². Outras bactérias, como Aggregatibacter actinomycetemcomitans, são especialmente relevantes em formas de progressão rápida da doença.

Entretanto, o biofilme isoladamente não explica a ocorrência e a gravidade da periodontite. Fatores de risco e modificadores da resposta do hospedeiro desempenham papel central, destacando-se:

o tabagismo, considerado o principal fator de risco¹³ modificável, com aumento de três a seis vezes na chance de periodontite grave;
o diabetes mellitus⁹ mal controlado, que pode triplicar o risco;
o estresse psicológico crônico¹⁴;
a predisposição genética;
doenças que comprometem a imunidade¹⁵;
o uso de medicamentos associados à hiperplasia¹⁶ gengival;
e fatores locais, como má oclusão e traumatismo¹⁷ oclusal, que atuam como elementos coadjuvantes¹⁸.

Leia sobre "Enxaguatórios bucais", "Higiene dental infantil" e "Sangramentos das gengivas".

Qual é o substrato fisiopatológico da periodontite?

A periodontite é uma doença imunoinflamatória desencadeada por disbiose¹⁹ do biofilme subgengival. As bactérias e seus produtos, como lipopolissacarídeos e proteases, ativam a imunidade¹⁵ inata, com participação de neutrófilos²⁰ e macrófagos²¹, e a imunidade¹⁵ adaptativa, envolvendo linfócitos T e B. Esse processo leva à liberação de citocinas²² pró-inflamatórias e metaloproteinases da matriz, responsáveis pela degradação do colágeno²³ do ligamento periodontal¹.

Um mecanismo central é a ativação do sistema RANKL/OPG, essencial para o metabolismo²⁴ ósseo. As células²⁵ inflamatórias produzem RANKL, que estimula a diferenciação e atividade dos osteoclastos²⁶, promovendo reabsorção do osso alveolar, enquanto ocorre redução relativa da osteoprotegerina (OPG), que normalmente inibe esse processo. O desequilíbrio entre reabsorção e formação óssea resulta na perda óssea característica da periodontite.

Em indivíduos suscetíveis, a resposta imune é desproporcionalmente intensa, explicando por que nem toda gengivite³ evolui para periodontite.

Quais são as características clínicas da periodontite?

As manifestações clínicas variam conforme o estágio da doença. Podem estar presentes sangramento gengival à escovação ou à sondagem, gengiva com coloração vermelho-escura ou arroxeada, edema²⁷ ou fibrose²⁸, retração gengival e formação de bolsas periodontais⁵ geralmente superiores a 4 mm, medidas com sonda periodontal¹². Em bolsas profundas, pode ocorrer supuração²⁹ à compressão.

Nos estágios avançados surgem mobilidade dentária, migração dos dentes, diastemas e abertura em leque dos incisivos. Halitose³⁰ persistente é um achado frequente.

A dor é incomum, exceto nos episódios de abscesso³¹ periodontal¹² agudo³². Muitos pacientes permanecem assintomáticos por longos períodos, sendo o diagnóstico³³ frequentemente realizado em consultas de rotina.

Como o dentista diagnostica a periodontite?

O diagnóstico³³ é essencialmente clínico e radiográfico. O exame periodontal¹² completo com sonda milimetrada avalia profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, sangramento à sondagem, presença de placa¹¹ e supuração²⁹. As radiografias periapicais e interproximais evidenciam perda óssea horizontal ou vertical, podendo mostrar defeitos angulares e padrões em cratera. Também é avaliada a mobilidade dentária e o comprometimento de furca em dentes multirradiculares.

Exames complementares podem ser utilizados em situações específicas, como análise microbiológica³⁴ do biofilme, testes genéticos e dosagem de mediadores inflamatórios no fluido gengival. O estadiamento e a graduação seguem a classificação internacional proposta em 2018, orientando o prognóstico³⁵ e o planejamento terapêutico.

Como o dentista trata a periodontite?

O tratamento é estruturado em fases. A primeira corresponde à terapia causal não cirúrgica, que inclui raspagem e alisamento radicular para remoção de placa¹¹ e cálculo³⁶ subgengival, orientação de higiene oral, motivação do paciente e controle rigoroso do biofilme, além da correção de fatores locais, como restaurações mal adaptadas e cáries³⁷ radiculares.

Quando necessário, realiza-se a fase cirúrgica, com cirurgias de retalho para acesso às superfícies radiculares; procedimentos regenerativos, como enxertos ósseos, membranas e proteínas³⁸ derivadas da matriz do esmalte³⁹; e cirurgias ressectivas em situações selecionadas.

A fase final é a terapia de suporte periodontal¹², que consiste em consultas periódicas de manutenção, geralmente a cada três a seis meses por tempo indefinido, com reavaliação clínica e controle contínuo da doença.

O controle dos fatores de risco é indispensável, incluindo cessação do tabagismo e controle metabólico rigoroso em pacientes diabéticos. Antissépticos⁴⁰ bucais podem ser utilizados como adjuvantes. Antibióticos sistêmicos⁴¹, como a associação de amoxicilina e metronidazol, são reservados para casos selecionados de progressão rápida ou refratários⁴², sempre em conjunto com a terapia mecânica.

Métodos adjuvantes, como laser de baixa potência e terapia fotodinâmica, têm sido empregados em alguns centros, com resultados variáveis.

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Como evolui a periodontite?

Sem tratamento, a periodontite tende a ser progressiva, embora a velocidade de progressão varie amplamente entre os indivíduos. A maioria apresenta evolução lenta e intermitente⁴³, com períodos de estabilidade e exacerbação. Uma parcela menor desenvolve formas de progressão rápida, com perda óssea acentuada em idade precoce.

Com tratamento adequado e manutenção regular, é possível estabilizar a doença por longos períodos, mesmo em casos avançados. A regeneração completa do osso perdido é rara, mas pode ocorrer recuperação parcial com técnicas regenerativas modernas.

Quais são as possíveis complicações da periodontite?

A periodontite não tratada pode levar à perda dentária parcial ou total, abscessos⁴⁴ periodontais⁵ recorrentes e comprometimento funcional da mastigação.

Há evidências de aumento do risco cardiovascular, com maior incidência⁴⁵ de infarto⁴⁶ e acidente vascular cerebral⁴⁷, além de piora do controle glicêmico em pessoas com diabetes⁴⁸, caracterizando uma relação bidirecional. Também se associa a maior risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer, além de possível agravamento de doenças inflamatórias sistêmicas, como a artrite reumatoide¹⁰.

A doença pode reduzir significativamente a qualidade de vida, interferindo na estética, na função mastigatória e no bem-estar social, além de aumentar os custos com tratamentos reabilitadores, como próteses e implantes.