Fratura por estresse: quando a dor do exercício pode ser sinal de uma lesão no osso

A fratura¹ por estresse é uma lesão² óssea provocada pelo acúmulo de microdanos quando cargas repetitivas superam a capacidade de adaptação e reparo do osso. É mais frequente em pessoas submetidas a atividades físicas repetitivas, mas também pode surgir quando a resistência óssea está reduzida.

O sintoma³ típico é uma dor localizada que, no início, aparece durante o exercício e melhora com o repouso. Identificar a lesão² nessa fase permite reduzir a sobrecarga e diminuir o risco de progressão para uma fratura¹ mais grave.

• O que é fratura¹ por estresse?
• Quais são as causas da fratura¹ por estresse?
• Quais são as características clínicas da fratura¹ por estresse?
• Como o médico faz o diagnóstico⁴ da fratura¹ por estresse?
• Como o médico trata a fratura¹ por estresse?
• Como costuma evoluir a fratura¹ por estresse?
• Quais são as complicações que podem ocorrer com a fratura¹ por estresse?

O que é fratura¹ por estresse?

O osso é um tecido⁵ vivo que passa continuamente por renovação. As cargas mecânicas do dia a dia provocam pequenos danos microscópicos⁶, reparados por meio da remodelação óssea. Nesse processo, áreas de tecido ósseo⁷ danificado são removidas e substituídas por tecido⁵ novo.

Quando a intensidade ou a frequência das cargas aumenta além da capacidade de adaptação do osso, os microdanos podem se acumular mais rapidamente do que são reparados. A remodelação óssea aumenta, mas existe um intervalo entre a reabsorção do tecido⁵ danificado e a formação e mineralização de osso novo. Durante esse período, a resistência da região pode diminuir. Se a sobrecarga persistir, o dano pode progredir desde alterações microscópicas e edema⁸ ósseo até o aparecimento de uma linha de fratura¹.

O termo “lesão óssea por estresse” descreve esse processo como um espectro: nas fases iniciais, há uma reação do osso à sobrecarga, ainda sem uma linha de fratura¹ definida; nos estágios mais avançados, surge a fratura¹ por estresse propriamente dita.

Ao contrário de uma fratura¹ traumática aguda, que costuma resultar de uma força súbita, a fratura¹ por estresse desenvolve-se de forma gradual após a repetição de cargas que, isoladamente, não seriam suficientes para fraturar um osso saudável.

É mais observada em corredores, militares em treinamento, bailarinos e atletas de modalidades que envolvem corrida e saltos. Também pode ocorrer em pessoas que iniciam ou intensificam exercícios de forma abrupta e naquelas com redução da resistência óssea.

As fraturas por estresse podem ser divididas em dois grupos:

• A fratura¹ por fadiga⁹ ocorre quando um osso com resistência normal é submetido repetidamente a cargas que excedem sua capacidade de adaptação.
• A fratura¹ por insuficiência¹⁰ ocorre quando cargas habituais atuam sobre um osso com resistência reduzida, como pode acontecer na osteoporose¹¹ e em outras doenças que comprometem a qualidade óssea.

Quais são as causas da fratura¹ por estresse?

A fratura¹ por estresse resulta da combinação entre carga mecânica repetitiva e recuperação óssea insuficiente. Um dos cenários mais comuns é o aumento rápido do volume, da intensidade ou da frequência dos exercícios, sem tempo suficiente para adaptação. Mudanças abruptas no treinamento, como começar a correr distâncias maiores, aumentar a frequência das sessões, introduzir saltos ou exercícios de maior impacto ou retornar rapidamente ao esporte após um período de inatividade, podem elevar o risco.

Fatores biomecânicos também influenciam a distribuição das forças sobre o esqueleto¹². Alterações da marcha, algumas características anatômicas e de alinhamento dos membros inferiores, mecânica inadequada durante a corrida e redução da capacidade muscular de absorver cargas podem concentrar forças em determinadas regiões ósseas. O tipo de superfície e as características dos calçados também podem contribuir, mas não devem ser considerados causas isoladas da lesão².

A disponibilidade de energia exerce papel direto sobre a saúde¹³ óssea. Quando a ingestão energética é insuficiente para atender às necessidades do organismo depois de descontado o gasto com exercícios, ocorre baixa disponibilidade energética. Esse quadro pode alterar a função hormonal, o metabolismo¹⁴ e a remodelação óssea, e integra a síndrome¹⁵ de deficiência energética relativa no esporte (RED-S), que pode ocorrer em mulheres e homens.

Em mulheres, alterações menstruais e redução da exposição estrogênica associadas à baixa disponibilidade energética aumentam o risco de lesão² óssea por estresse. Em homens, alterações hormonais, incluindo redução da testosterona em alguns casos, também podem comprometer a saúde¹³ óssea.

Outros fatores associados incluem baixa densidade mineral óssea, osteoporose¹¹, deficiência de vitamina¹⁶ D, ingestão nutricional inadequada, tabagismo, algumas doenças endócrinas ou metabólicas, determinados medicamentos que prejudicam a saúde¹³ óssea e história prévia de fratura¹ ou lesão² óssea por estresse.

Saiba mais sobre "O processo de ossificação", "Fratura¹ óssea" e "Doenças dos ossos".

Quais são as características clínicas da fratura¹ por estresse?

A manifestação mais comum é dor focal na região do osso acometido, geralmente sem história de trauma agudo¹⁷. O quadro costuma começar de maneira gradual e frequentemente coincide com aumento recente da quantidade ou da intensidade da atividade física.

Nas fases iniciais, a dor aparece durante exercícios como correr ou saltar e melhora com o repouso. Conforme a lesão² progride, começa mais cedo durante o exercício, torna-se mais intensa e demora mais para desaparecer. Em fases avançadas, pode ocorrer durante atividades cotidianas, ao caminhar ou sustentar o peso corporal e, em alguns casos, mesmo em repouso.

Ao exame físico, é comum encontrar dor localizada à palpação¹⁸ sobre o osso afetado. Pode haver edema⁸ discreto e limitação para correr, saltar ou apoiar o membro. Em lesões¹⁹ dos membros inferiores, o paciente pode modificar a marcha para reduzir a carga sobre a região dolorosa. Deformidade visível não é esperada nas fraturas por estresse não deslocadas.

A localização depende do tipo de atividade e das cargas aplicadas. Nos membros inferiores, são acometidos com frequência tíbia²⁰, metatarsos, calcâneo²¹, fíbula²² e fêmur²³. Também podem ocorrer lesões¹⁹ no navicular do pé, sacro²⁴ e outros ossos da pelve²⁵. Em determinadas modalidades esportivas, costelas²⁶ e ossos dos membros superiores²⁷ também podem ser afetados.

A localização da dor ajuda a definir a urgência²⁸ da investigação. Dor na virilha ou na região anterior do quadril, por exemplo, pode ocorrer em fraturas por estresse do colo do fêmur²⁹. Algumas dessas lesões¹⁹ apresentam risco de progressão e deslocamento e exigem avaliação rápida.

Como o médico faz o diagnóstico⁴ da fratura¹ por estresse?

O diagnóstico⁴ começa pela história clínica e pelo exame físico. O médico avalia o local e a evolução da dor, alterações recentes no treinamento, modalidade esportiva, capacidade de apoiar o membro e presença de fatores que possam reduzir a resistência óssea.

Também podem ser investigados alimentação, disponibilidade energética, alterações menstruais, sintomas³⁰ relacionados a distúrbios hormonais, fraturas anteriores, medicamentos em uso e doenças associadas à perda de massa ou qualidade óssea.

A radiografia simples costuma ser o exame de imagem inicial, mas uma radiografia normal não exclui uma lesão² óssea por estresse. Nas primeiras fases, as alterações podem ser pequenas demais para serem vistas. Por isso, é possível que o paciente apresente dor característica e tenha uma radiografia aparentemente normal.

Quando as alterações se tornam visíveis na radiografia, os achados mais característicos incluem:

• reação periosteal, que corresponde à formação de osso novo junto à superfície do osso em resposta à sobrecarga;
• esclerose³¹, uma área que aparece mais branca e densa na radiografia devido à reação óssea;
• e linha radiolucente de fratura¹, vista como uma linha mais escura no osso.

Também pode ocorrer formação de calo ósseo³² durante o processo de reparação. Esses sinais³³ tendem a aparecer depois do início dos sintomas³⁰ e, portanto, sua ausência nas primeiras radiografias não afasta o diagnóstico⁴.

Quando a suspeita clínica permanece apesar de radiografias negativas ou inconclusivas, a ressonância magnética³⁴ (RM) sem contraste é, em geral, o exame de escolha. Ela consegue identificar alterações precoces, como edema⁸ periosteal e da medula óssea³⁵, antes do aparecimento de uma linha de fratura¹, além de ajudar a avaliar a extensão da lesão².

Na tíbia²⁰, a gravidade da lesão² pode ser descrita pela classificação de Fredericson, baseada nos achados da ressonância magnética³⁴. Ela representa a progressão da lesão² desde alterações iniciais provocadas pela sobrecarga até uma fratura¹ definida.

• No grau 1, há edema⁸ periosteal, ou seja, alteração junto ao revestimento externo do osso, sem edema⁸ da medula óssea³⁵.
• No grau 2, além do edema⁸ periosteal, surge edema⁸ da medula óssea³⁵ visível nas sequências da RM sensíveis à presença de líquido, como as ponderadas em T2, enquanto as imagens ponderadas em T1 permanecem normais.
• No grau 3, as alterações da medula³⁶ tornam-se mais extensas e passam a ser observadas tanto nas imagens ponderadas em T2 quanto em T1, mas ainda não existe uma linha de fratura¹ definida.
• No grau 4, há uma linha de fratura¹ associada às alterações anteriores.

Uma modificação posterior subdivide o grau 4 em 4a e 4b. No grau 4a, existem alterações focais na cortical (a camada externa e resistente do osso) sem uma linha nítida de fratura¹; no grau 4b, uma linha de fratura¹ cortical pode ser identificada.

Em termos simples, quanto maior o grau na RM, maior é a extensão da lesão² óssea. Os graus 1 e 2 representam alterações mais precoces; o grau 3 indica comprometimento mais extenso; e o grau 4 corresponde à presença de alteração cortical avançada ou linha de fratura¹. Graus mais elevados também costumam estar associados a maior tempo para retorno ao esporte.

A classificação de Fredericson foi desenvolvida para lesões¹⁹ por estresse da tíbia²⁰. Sistemas semelhantes, como a classificação de Arendt e Griffith, podem ser utilizados para lesões¹⁹ ósseas por estresse em outras localizações. A interpretação da RM deve considerar não apenas o grau da lesão², mas também o osso acometido e o risco de complicações daquela localização.

A tomografia computadorizada³⁷ pode ser útil em situações selecionadas, como na avaliação mais detalhada da cortical óssea ou de determinadas localizações anatômicas. A cintilografia³⁸ óssea também pode detectar aumento do metabolismo¹⁴ ósseo, mas apresenta menor especificidade e tem uso mais restrito quando a ressonância magnética³⁴ está disponível.

Como é feito o diagnóstico⁴ diferencial?

Outras doenças podem produzir dor semelhante à de uma fratura¹ por estresse e precisam ser consideradas durante o diagnóstico⁴. O principal diagnóstico⁴ diferencial nas pessoas com dor na perna relacionada à corrida é a síndrome¹⁵ do estresse tibial medial, conhecida como “canelite”. Nessa condição, a dor tende a ser mais difusa ao longo da borda interna da tíbia²⁰, enquanto a lesão² óssea por estresse costuma produzir dor mais focal e bem localizada.

A síndrome compartimental³⁹ crônica por esforço também pode causar dor durante exercícios. Nesse caso, a dor ou sensação de pressão costuma aparecer de maneira previsível após determinado tempo ou intensidade de atividade, pode ser acompanhada de tensão muscular, formigamento ou fraqueza e geralmente melhora após a interrupção do exercício.

Tendinopatias e lesões¹⁹ musculares entram no diagnóstico⁴ diferencial porque também provocam dor associada ao movimento e ao esforço. A localização da sensibilidade, os movimentos que reproduzem os sintomas³⁰ e os exames de imagem, quando necessários, ajudam a determinar se a origem da dor está no osso, no tendão⁴⁰ ou no músculo.

Dor óssea focal persistente também exige considerar outras lesões¹⁹ do próprio osso. O osteoma⁴¹ osteoide, um tumor⁴² ósseo benigno, costuma provocar dor — muitas vezes mais intensa à noite — que classicamente melhora com anti-inflamatórios. Outras lesões¹⁹ ósseas benignas ou malignas também podem produzir dor localizada e alterações de imagem que, em algumas situações, se confundem inicialmente com uma lesão² por estresse.

A osteomielite⁴³, uma infecção⁴⁴ do osso, é outro diagnóstico⁴ diferencial. Pode causar dor óssea localizada e alterações nos exames de imagem semelhantes às observadas em algumas lesões¹⁹ por estresse. Febre⁴⁵, sinais³³ inflamatórios locais e alterações laboratoriais podem sugerir infecção⁴⁴, mas nem sempre estão presentes. A história clínica e o padrão dos exames de imagem orientam a diferenciação.

Conforme a localização dos sintomas³⁰, outras condições também podem precisar ser excluídas, como bursites, lesões¹⁹ ligamentares ou articulares e compressões nervosas. Por isso, dor persistente durante o exercício não deve ser automaticamente atribuída a uma fratura¹ por estresse: o diagnóstico⁴ depende da combinação entre história clínica, exame físico e, quando indicado, exames de imagem.

Exames laboratoriais não são necessários para diagnosticar todas as fraturas por estresse. Eles são indicados quando há suspeita de deficiência nutricional, alteração metabólica ou doença que comprometa a saúde¹³ óssea, especialmente em pacientes com lesões¹⁹ recorrentes ou fraturas por insuficiência¹⁰. A investigação pode incluir 25-hidroxivitamina D, cálcio e outros exames selecionados conforme o contexto clínico. A densitometria⁴⁶ óssea pode ser indicada quando houver suspeita de baixa massa óssea ou fragilidade esquelética.

Leia sobre "Densitometria⁴⁶ óssea", "Cintilografia³⁸ óssea", "Fratura¹ espontânea" e "Fratura¹ cominutiva".

Como o médico trata a fratura¹ por estresse?

Na maioria dos casos, o tratamento é conservador. O objetivo inicial é reduzir a carga sobre o osso o suficiente para permitir a cicatrização. A atividade responsável pela dor deve ser interrompida ou modificada, mas isso não significa necessariamente repouso absoluto.

Atividades sem impacto podem ser mantidas ou introduzidas quando não provocam dor e são compatíveis com a localização e a gravidade da lesão². Essa estratégia ajuda a preservar o condicionamento físico durante a recuperação.

Dependendo do osso acometido e da intensidade dos sintomas³⁰, podem ser utilizados muletas, botas imobilizadoras ou outros dispositivos para diminuir ou impedir temporariamente a descarga de peso. Algumas fraturas permitem apoio conforme a tolerância, enquanto outras exigem restrição mais rigorosa.

Analgésicos⁴⁷ podem ser usados para controle da dor. O uso prolongado ou indiscriminado de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) deve ser evitado, pois há preocupação com possíveis efeitos sobre os processos envolvidos na adaptação e reparação óssea. A escolha do analgésico⁴⁸ deve considerar as características e contraindicações de cada paciente.

A fisioterapia⁴⁹ pode auxiliar na manutenção e recuperação da força, mobilidade, equilíbrio e função. Também permite identificar fatores biomecânicos modificáveis e organizar a progressão das cargas durante o retorno ao exercício.

Deficiências nutricionais e baixa disponibilidade energética devem ser corrigidas. Cálcio e vitamina¹⁶ D não precisam ser suplementados de rotina em todos os pacientes; a indicação depende da ingestão alimentar, de deficiências identificadas e das condições clínicas individuais.

A localização da fratura¹ modifica a conduta e não deve ser confundida com o grau observado na ressonância magnética³⁴. Uma lesão² pode apresentar determinado grau pela classificação de Fredericson e, ao mesmo tempo, pertencer a uma região anatômica de baixo ou alto risco. A combinação desses fatores ajuda a definir o tratamento e o acompanhamento.

Lesões¹⁹ de baixo risco apresentam maior probabilidade de consolidação com tratamento conservador. Já as fraturas de alto risco têm maior chance de progressão, deslocamento, atraso de consolidação ou pseudoartrose. Entre os exemplos estão algumas fraturas do colo do fêmur²⁹, do navicular do pé e da cortical anterior da tíbia²⁰.

Nessas situações, a avaliação ortopédica deve ocorrer precocemente. Dependendo da localização, extensão e características da fratura¹, pode ser necessária fixação cirúrgica.

Como costuma evoluir a fratura¹ por estresse?

A maioria das fraturas por estresse de baixo risco evolui bem quando a carga responsável pela lesão² é reduzida e os fatores associados são corrigidos.

O tempo de recuperação varia conforme o osso acometido, a extensão da lesão² e os fatores individuais. Muitas lesões¹⁹ de baixo risco permitem recuperação em cerca de seis a doze semanas, mas esse intervalo não deve ser utilizado como prazo fixo. Fraturas mais graves ou localizadas em regiões de alto risco podem exigir vários meses.

O grau observado na ressonância magnética³⁴ também fornece informação sobre a extensão da lesão² e pode ajudar a estimar a recuperação. Em estudos com atletas, lesões¹⁹ de graus 3 e 4 na RM estiveram associadas a períodos de retorno ao esporte mais longos do que lesões¹⁹ de graus 1 e 2. O grau da RM, porém, não deve ser usado isoladamente para determinar quando uma pessoa pode voltar a treinar.

O retorno à atividade física deve ser progressivo. A decisão não deve se basear apenas no número de semanas transcorridas. O paciente precisa apresentar melhora clínica e ausência de dor nas atividades, necessárias para a progressão e recuperação funcional adequada. Em determinadas fraturas de alto risco, também pode ser necessário documentar a consolidação por exames de imagem antes da retomada de cargas intensas.

Depois da recuperação, o volume e a intensidade dos exercícios devem ser aumentados gradualmente. Retornar diretamente ao nível de treinamento anterior pode favorecer recorrência⁵⁰ ou nova lesão² óssea por estresse.

Quais são as complicações que podem ocorrer com a fratura¹ por estresse?

A manutenção da atividade que provoca dor pode permitir a progressão da lesão². Uma reação óssea por estresse pode evoluir para uma linha de fratura¹, e uma fratura¹ já estabelecida pode aumentar ou sofrer deslocamento, dependendo da localização e das cargas aplicadas.

Também podem ocorrer atraso da consolidação e pseudoartrose. No atraso de consolidação, a cicatrização ocorre mais lentamente do que o esperado; na pseudoartrose, a fratura¹ não apresenta progressão adequada para a consolidação. Dor persistente, limitação funcional, recorrência⁵⁰ da lesão² e necessidade de cirurgia são outras possíveis consequências.

O risco não é igual em todas as fraturas por estresse. Lesões¹⁹ de alto risco exigem acompanhamento mais rigoroso devido à maior possibilidade de progressão ou comprometimento da consolidação.

Dor óssea localizada e progressiva associada ao exercício deve ser avaliada quando persiste apesar da redução da atividade. Dor na virilha ou no quadril ao apoiar o peso, dificuldade para caminhar, incapacidade de sustentar o peso corporal ou dor intensa em repouso justificam avaliação médica rápida.

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